今天给大家分享关于医保什么情况下不能报销的知识，我们以下面6个关于医保什么情况下不能报销的观点进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站！

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什么情况下，医保不能报销？

在这些情况下医保不报销，但是要注意：

1.有第三方责任的按规定不能报销

如果你不追究第三方责任不要求第三方赔偿，把责任归咎于自己，然后到打工的单位开无工伤证明，到村委会开具无第三方责任，这时候去医院医改办都会走医保。

2.第一次不走医保，第二次就不能报销

如果得了病（外伤导致的疾病）第一次治疗后没有用医保报销，若第二次又因为同一种疾病产生的医疗费用则不能报销；所以能走医保就走医保。

3.乙类药品报销得自付一定比例，丙类药品需自付，所以治疗时一些药品不能报销

这些药品多为进口或者高级医疗产品，医保报销目录中没有这些。

4.超过了报销时间

医保都有结算年度，都是当年看病当年报，如果在下一年一月份之前还没有报销的视为放弃医保报销。所以农民在办完住院手续后立马去医改办拿报销手续。

医保报销有哪些情况不能报销？

医保是可以报销的。根据我国社会保险法以及相关法律法规的规定，行为人自己摔伤摔骨折住院治疗的行为是可以通过医保保险的。

我国社会保险法规定的医保不可以报销的行为主要有4种情况：已经从工伤保险基金中支付了报销金额的情况；已经由第三人负担了报销金额的情况；应该由公共卫生负担报销的情况；如果是在境外就医的医保也不可以报销。

一、医保报销范围：

1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用。

报销公式为：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%，正常情况下，实际报销比例在20～60%不等。自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。

2、医保卡的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍（1年内的累计值）。

3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱。

4、大病保险报销

参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。即，报销金额=自负部分×50%。

二、医保报销流程

1、准备住院资料。

这个是在你准备出院时，出院当天你的主治医师会给你准备好一些的。

准备出院记录、病案单、疾病诊断书。这几个是跟医生说会帮你准备好的，给你之后，可以立马拿去复印两份。因为后面这个是需要交给医保报销那边的。你复印两份以防日后有需要。同时这些资料必须都盖好章！一般医生都会弄好，如果没有，记得跟医生说。

2、出院结账。（发票、住院清单打印！）

发票不要遗失，医保处收的是原件！

住院清单：是指住院清单每天产生费用的清单明细。我当时就是结账之后拿着发票去窗口打印的，有专门的窗口。打印出来你不用自己再去复印，自己留着没有太多用处，只需要交一份到医保处就可以了。

3、回当地之后，携带好资料到医保报销部门报销。

带好出院资料（出院记录、病案单、疾病诊断书、发票、清单）、病人身份证、病人当地银行卡（如果用其他家属的银行卡，就需要家属的身份证及本地银行卡）。身份证和银行卡都需要复印件。可以提前准备好，也可以到了那里再复印，旁边就有收费的复印处。

4、资料交接好之后，简单确认基本信息无误就会给你一个回执单。所报销金额会在十五个工作日内到账。

医保为什么报销不了?

并不是所有的中药医保都是不报销的，比如国家发布的国家医保药品目录中，有将近千种中药饮片是可以报销的，只有未纳入药品目录的中药材不报销，这是因为部分中药在某种程度上算是补品，并非是用来治病的，而是用来强身健体的，比如补气虚等，而医保向来是不报销补品、保健品等种类的。

医保为什么不能报销

以下几种情况医保是不能报销的：

1、医保断缴无法报销。断缴期间无法享受医保报销。职工医保是一月一缴的，如果断缴不超过3个月的话，通常缴费后下月就可以马上享受医保待遇；如果断缴超过3个月，那么重新缴费后可能需要等待2-6个月才能再次享受医保待遇，在此期间的医疗花费无法报销。居民医保是一年一缴的，通常会在上一年的第四季度集中缴纳次年的医保费用，如果错过了，一般不能补缴。所以大家千万要注意，不要让自己的医保断缴；

2、门诊未达到起付线的无法报销。首先要看被保险人住院起付标准及比例，各城市的收费标准不同，还与医院的等级挂钩：一级医院最低收费标准，二级医院最低收费标准，三级医院最高收费标准。如未达到起付标准，则不予医保报销；

3、超过报销上限的花费无法报销。付款超过上限，“封顶线”是指医疗保险基金支付的最高限额，即参保人一年内可以从医疗保险基金领取的最高赔偿额。住例如株洲市，每年1月1日至12月31日期间是城乡居民医保的结算年度。城乡居民基本医疗保险（不包括城乡居民大病保险）一个结算年内累计最高支付限额为15万元；对跨年度住院的，以出院当年为结算年；

4、不在医保定点机构无法报销。平时无论是去药店买药还是在医院看病，都需要注意一下门口是否有“医保定点机构”“医保定点医院”的字样，有这些字样，在那里买药看病才可以用医保卡报销，否则只能自费；

5、不在医保规定范围内的治疗项目和药物无法报销。比如医疗美容、矫正牙齿等项目，医疗美容是为了让自己更美丽，而不是维持生命健康必须要进行的项目，所以无法报销。另外，医保药品目录中不同类型的药品，适用不同的报销比例。不在医保目录中的药物，无法报销；

6、第三方承担的医疗费用不予报销。例如正常行走被人撞伤后，对方承担全部责任的情况。这种情况下的责任主体是加害者一方，负担的医疗费也应该是加害者一方，所以这种情况下的医疗保险也不会报销。不是所有的车祸都可以用医保报销，自己无过错情况下发生的车祸，一般来说，医保不能报销。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法 》第三十条

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

哪些病不属于医保报销范围

不属于医保报销范围的疾病如下：1、服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；2、非疾病治疗项目类。各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术、各种减肥、增胖、增高项目；3、诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；4、治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；5、各种不育症、性功能障碍的诊疗项目。医保报销流程如下：1、本地住院就医员工生病住院，应在单位缴费所在地医保定点医院住院，住院时需将医保证、医保本直接交到所在医院的医疗保险科，结算时自动报销基本医疗费用； 2、外地住院就医因出差或长期在外地工作员工生病，必须是急诊的，可在当地医院住院治疗，但要在三天之内申报到市医疗保险局监察科； 3、转诊到外地就医在单位缴费所在地住院未见效果或医院医生建议转院到外地，必须是指定医院，中心医院和市人民医院，开转诊信和相关检查材料到医疗保险局监察科进行审核，同意后方可转院。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

这八种情况，医保无法报销！

医保卡在手，看病买药不用愁。可有时结算报销才发现，竟还存在医保无法报销的情况，这是怎么回事呢?今天，我为大家整理了医保卡无法报销的八种情况，看病前仔细瞅一瞅，结算报销困扰自然远离你。

一、社保卡无法正常使用社保断缴、缴费时间不够、消磁均可能导致社保卡无法正常使用，医保不能报销。

【社保断缴】

社保断缴时，医保也断缴，医保卡自然无法报销。

解决方法:补缴社保。需要注意的是，一般情况下个人无法补缴城镇职工社保，只能单位缴纳。没有单位的，可以尝试缴纳灵活就业人员社保。

【缴费时间不够】

一般情况下，城镇职工医保需要连续缴纳3个月，才能享受医保待遇。城乡居民医保和新农村合作医疗要在参保年度才能享受待遇。比如在2018年参保了但是2019年没参保，2019年生病住院是无法报销的。后来又缴纳了2020年的医保费，那么参保人只有到2020年才能享受医保待遇。

解决办法:城镇职工医保继续缴纳，不要断缴。城乡居民医保和新农合每年到缴费时间及时缴费。

【社保卡消磁】

社保卡消磁的情况挺常见，我自己的医保卡就遇到过这种情况，去医院无法识别导致无法报销。

解决办法:找当地社保机构咨询，充磁或者换卡。

二、存在第三方责任人存在第三方责任人，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。

【案例】

赵大爷买菜回家的路上，被一辆闯红灯的电动车撞倒了，对方表示要带赵大爷就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，可以报销，让对方赶紧上班。

【解析】

赵大爷这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。

此外，如果赵大爷自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

三、属于工伤保险支付范围属于工伤保险支付范围的，医保不予报销。

【案例】

钱阿姨在食品公司生产车间务工时，被器械扎伤，到医院就医花了不少钱，想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。 四、预防性疫苗预防性疫苗等属于公共卫生范围的，医保不予报销。

【案例】

前段时间，市民孙先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗，在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销，因为这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内，不需要医保来报销。 【解析】

《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;2020年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出:预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等，医保不报销。

五、出国治病、境外就医出国治病、境外就医，医保不报销。

【案例】

李女士的儿子出国留学，在留学期间生了场大病，花了几万元。听说可以异地结算报销，李女士便带着儿子的就诊结算材料去当地社保中心，结果工作人员说境外就医不能报销，与异地就医不同，但李女士不听解释，还大闹了一场。无奈之下，当地医保中心选择了报警...... 【解析】

上述这种情况，虽然李女士的儿子参加了基本医疗保险，但按规定，境外就医发生的医疗费用，医保基金是不予支付的。

六、非定点医疗机构就医在非定点医疗机构就医不报销，除非是急诊。

【案例】

小周、老吴临时到北京出差，并未办理北京的异地就医备案。在出差的过程中，小周突发急性肠胃炎，就近在某定点医院急诊就医，医生告诉小周可拿急诊材料和其他医疗费用相关票据会医保手工报销。而老吴因类风湿关节炎发作去同个医院看病，医院却不给予报销。老吴很是不解:“为啥小周看病可报销，我就不能?” 【解析】

医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院。

参保人凭医疗保障凭证到定点医疗机构就医，可以按照相关规定报销医疗费。异地就医需要提前办理异地就医备案，否则不能报销医疗费，除非是急诊。

七、医保范围外的医疗费用医保目录内需要自付的部分和医保目录外全部自费部分，需要个人自己承担，医保无法报销。

医保能够报销哪些医疗费用，主要得看医保目录。

医保的“三个目录”:药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。 以药品目录为例:

甲类药品:可100%报销;

乙类药品:可报销70%-80%，其余自付;

丙类药品:不可以报销，100%自费!

那么甲类、乙类、丙类各自占比多少呢?

中国目前批准可销售的药品总数在20万左右，2020年新版医保目录共收录药品(甲类、乙类)2709个，仅占药品总数的1.3%。

很多好的药物、特效药、靶向药都是目录外的，医保都是报销不了的。而病情越重，用到的医保范围外的药物越多，全部自费!

八、起付线以下、封顶线以上起付线以下，封顶线以上需要自费，医保无法报销。

按照医保目录，符合医保范围的医疗费用，也不是100%报销。

目前不管是门诊还是住院，下有起付线，上有封顶线。起付线以下，封顶线以上是不可以报销，需要自己承担的。

以南京城镇职工医保为例，在职职工门诊的起付线是1200元，封顶线是2000元。在三级医院住院，起付线是1000元，封顶线是18万。

这也是为什么全民医保的时代，还有那么多轻松筹、水滴筹。

温馨提示

关于看病之前的小建议(1)熟悉医保无法报销的八种情况;

(2)若不确定自己的医保卡是否可以正常使用，或者因工作变动等导致社保变动，就医前可打当地医保局电话，确定是否可以正常享受医保待遇;

(3)去医保定点医疗机构就诊，若不确定，可打当地医保局电话或医疗机构电话提前查询;

(4)购买一份商业医疗保险，弥补医保报销的不足。

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